붙임 1		일하는 청년통장 신청서식

【 온라인 신청화면 작성 2종 】 / http://account.jobaba.net 작성

구분	작성 서류	비 고
본인 작성	① 일하는청년통장 참여신청서	- 신청자 본인 직접 작성 / 누락항목 확인
	② 신청자격 자가진단 및 필수사항 확인·동의서	신청자 본인 직접 작성 / 누락항목 확인

【 기본 제출서류 7종 】 / 신청화면 첨부

구분	첨부서류	비 고	참고
첨부 서류	③ 개인정보제공동의서	- 신청자 본인 직접 작성 / 누락항목 확인첨부서 (자필서명 필)	-첨부서식
	④ 근로확인서류	- 직장보험가입자 · 4대보험가입 가입내역 확인서 - 지역보험가입자·건강보험피부양자 · (원칙)고용보험일용근로 내역서 · (예외)고용‧임금확인서 <별지 제4호>	-4대보험 정보연계 센터, -고용보험
	⑤ 사업자등록증 사본	근무지 주소확인	-근무처
	⑥ 소득재산 증빙서류 (공고일 이후 발행/2종)	- 건강보험료 납부 확인서 1부(‘17.12월~’18.2월) * 건강보험료를 납부하는 가구원은 모두 제출 * 건강보험료를 미납자는 ‘납부고지서’를 제출 * 가구원 중 건강보험료 면제대상자가 있는 경우, 건강보험료 면제 사유별 해당 증명서류를 제출 건강보험 자격확인서 1부 * 자격이 있는 가구원은 모두 제출	-국민건강보험사이버민원센터
	⑦ 주민등록등본 (세대원,주민등록번호포함)	- 주민센터 및 온라인(정부24)에서 발급	-정부24 -주민센터
	⑧ 주민등록초본 (5년간주소변동내역포함)	- 주민센터 및 온라인(정부24)에서 발급	-정부24 -주민센터
	⑨ 가족관계증명서 (신청자기준, 주민등록번호 포함)	- 주민센터 및 온라인(정부24)에서 발급	-정부24 -주민센터

※ 참여신청서 및 첨부서류 미제출 시 접수불가

【 해당자 추가제출서류 】  / 신청화면 첨부

⑩ 가구특성 확인서류 (중복인정 불가)

구 분	해당조건	첨부서류	발급처
가구특성 해당자	장애인(장애인부양)	- 장애인증명서	-정부24 -주민센터
	다문화가정	- 기본증명서(국적취득 후) - 혼인관계증명서(국적취득 전)	-정부24 -주민센터
	북한이탈주민	- 북한이탈주민등록확인서	-정부24 -시·군

⑪ 가산점 확인서류 (중복인정 불가)

구 분	해당조건	첨부서류	발급처
가산점 해당자	소상공인	- 소상공인 증명서 사본 (소상공인 및 소상공업 종사자) ※ 중소기업현황정보시스템 활용가능	-근무처
	사회적경제조직	- 사회적경제조직인증(정)서 사본 (사회적경제조직 사업자등록증 소지자, 사회적경제조직 근로자)	-근무처
	개인회생 및 신용회복지원 대상자 (12개월이상 변제)	- 개인회생 : 변제수행 납입증명원	-법원
		- 개인워크아웃 : 신용회복지원확인서 ※ 문의 : 대표전화 1600-5500	-신용회복 위원회

<별지 제1호>

경기도 『일하는 청년통장』 참여신청서

☞ 빈칸에 기입하거나, □에 √(체크)표 하세요. 금액 단위는 만원으로 기재하세요.

☞ 아래 칸에 빈칸이 없도록 성실히 작성해 주시기 바랍니다. 공란이 있을 경우 불이익이 있을 수 있습니다. 아래 음영부분은 배점이 계산되는 항목이니, 정확히 체크하여주시기 바랍니다

저축 목적		다음 중 1항목 선택 □ 주거자금 □ 창업자금 □ 본인 및 자녀의 교육․훈련비 □ 대출상환 □ 결혼자금 □ 기타 꿈을 위한 준비자금											본인이 선택체크
Ⅰ. 기본정보
신청자 기본 인적 사항	신청자 이름				주민번호앞번호				성별			□남 □여
	집 주소		□□□□□
	연락처		휴대폰
	비상연락망		이름			관계				연락처
	결혼상태		□ 미혼 □ 기혼 □ 이혼 □ 사별 □ 기타
	가구특성		□ 장애인/장애인부양 □ 65세이상 부모 부양 □ 다문화가정 □ 신청자의 자녀 3자녀이상 □ 북한이탈주민 □ 해당없음 * 중복선택가능 * 해당서류 제출 (장애인증명서, 북한이탈주민증명, 다문화가정증명원)
	가구원수 (신청인포함)		□ 1인 □ 2인 □ 3인 □ 4인 □ 5인 □ 6인 □ 7인이상 *주민등록증, 건강보험증 등재된 (배우자, 부모, 조부모, 형제자매, 자녀) 가구원수 체크
	신청경로		□ TV □ 라디오 □ 신문 □ 인터넷 □ SNS □ 지인의 소개 □ 기타( )
	경기도 거주기간		□ 6개 미만 □ 6개월이상~1년미만 □ 1년이상~2년미만 □ 2년이상~3년미만 □ 3년 이상~5년 미만 □ 5년 이상 * 경기도 최종 전입일로 부터 공고일‘18년 3월16일 까지 기간
근로 사항	가산점		□ 소상공업 종사자 □ 사회적경제조직 종사자 □ 개인회생 및 신용회복지원 대상자 □ 해당 없음 * 중복선택 불가 / 해당서류 제출
	직업유형		□ 제조업 □ 숙박 및 음식점업 □ 운수업 □ 도매 및 소매업(판매) □ 건설업 □ 농림·어업·광업 □ 서비스업 (출판,영상,정보,금융,부동산,공공서비스,,사회복지, 보건, 교육서비스업)
	기업유형		□ 5인 미만 □ 5인~10인 미만 □ 10인~100인미만 □ 100인~300인 미만 □ 300인~500인 미만
	근로형태		□ 상용직(정규직/무기계약직) □ 임시직(계약직/기간제) □ 자영업자 □ 일용직 □ 아르바이트(□ 주15시간 미만 / □ 15~30시간미만 / □ 30~36시간 미만 / □ 36~40시간 미만 )
	근무처 주소		□ 경기도 내 지역 □ 경기도 외 지역 □□□□□ 근무처 명 : 전화)
	근로기간		□ 6개월 미만 □ 6개월이상~1년미만 □ 1년이상~2년미만 □ 2년이상~3년미만 □ 3년 이상~5년 미만 □ 5년 이상 * 현재 재직 중인 직장 취업일 부터 공고일 ‘18년 3월16일 까지 기간

. 적립계획 및 사용계획

신청동기

‧

저축액

마련계획

‧

저축액

사용계획

* 저축목적은 주택구입‧임대, 사업의 창업‧운영자금, 본인‧자녀의 고등교육‧기술훈련, 대출금상환, 결혼자금 등 본인역량개발 및 삶의 질 향상을 도모할 수 있는 용도로 사용하실 수 있습니다. 앞에서 기입한 목적을 선택하시고 저축 및 사용계획을 자세히 기입해 주세요.

1. 위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있을 경우 선정이 취소될 수 있음.

2. 제출한 서류는 선정 여부와 관계없이 일체 반환되지 않음.

상기내용은 확인하였고 해당 내용에 동의합니다.

상기와 같이 경기도‘일하는 청년통장’참여를 신청합니다.

2018.    .    .

참여자 성명                 (인)

<별지 제2호>

신청자격 자가진단 및 필수사항 확인․동의서

○ 아래 사항에 대한 자가진단 확인 및 필수사항 동의에 모두 ‘예’로 체크된 경우만 신청서를 접수합니다.

연번	내 용	확인 ․ 동의
1	공고일 기준 귀하의 연령이 만 18세 이상 만 34세 이하 (1983.3.17.~2000.3.16. 출생)에 해당합니까?	□ 예 □ 아니오
2	공고일 현재 귀하의 주민등록상 주소지가 경기도로 되어 있습니까?	□ 예 □ 아니오
3	본 사업의 신청제외 대상*에 해당함에도 신청서를 제출한 경우, 가입자로 선정되더라도 경기도가 선정을 취소할 수 있음에 동의합니까? * 보건복지부의 자산형성지원사업(희망키움통장Ⅰ·Ⅱ, 내일키움통장) 가입자 및 대상자/ 고용노동부·중소기업청의「청년내일채움공제」가입자 / 「경기도 일하는 청년 시리즈」및「청년구직지원금」가입자 / 타 지자체 자산형성사업 가입자 / 국가근로장학생 / 불법 향락업체·도박·사행업 종사자 등	□ 예 □ 아니오
4	가입자로 선정된 경우「일하는 청년통장」이 가입자 본인 명의가 아닌 ‘경기복지재단(홍길동)’명의로 개설되며, 이로 인해 가입자가 임의로 적립금 인출․해지․담보제공 등의 권한을 행사할 수 없음에 동의합니까?	□ 예 □ 아니오
5	가입자로 선정된 경우, 36개월을 유지하지 못하고 중도해지* 시에는 경기도지원금이 사유 및 기간에 따라 차등하여 지급하는데 동의합니까? * 자발적으로 원하는 경우 / 타시도 전출 / 군입대 / 연속3회 또는 총9회 이상 미적립 / 허위신청 / 근로유지조건 미이행	□ 예 □ 아니오
6	가입자는 참여기간동안 근로유지조건 준수여부를 확인하기 위하여 이와 관련한 증빙서류를 3년간 제출하거나 공적자료조회를 통하여 확인함에 동의합니까?	□ 예 □ 아니오
7	고용임금확인서 제출자(일용직, 아르바이트 등)의 경우 근로여부 확인을 위해 근무지에 방문하여 현장확인을 실시할 수 있음에 동의합니까?	□ 예 □ 아니오

위와 같이 같이 확인・동의합니다.

2018 .    .    .

신청자 :              (서명 또는 인)

경기도지사 귀하

<별지 제3호>

경기도 일하는 청년통장 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서
정보 주체	성명		전화번호
	생년월일		주소
경기도가 경기복지재단을 통하여 실시하는 “경기도 일하는 청년통장” 사업과 관련하여 「개인정보보호법」제15조 및 (경기도 사회적일자리조례 제6조, 9조)에 따라 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용(및 제공)하고자 하오니, 수집. 이용(및 제공)에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.
1. 개인정보 수집ㆍ이용 내역 ① 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 경기도 ‘일하는 청년통장’사업 대상자 선정, 대상자 및 참여자와의 원활한 상담, 대상자에 대한 지급 서비스 및 관련 정보제공, 통장사업에 대한 통계분석, 필요시 경기도와 시·군, 사례기관, 통장사업 진행과 관련한 금융기관, 일자리재단, 근로확인을 위한 건강보험공단 또는 협력업체에 개인정보가 공유될 수 있습니다. ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 필수항목 (주민등록번호,가구특성, 성명, 성별, 주소, 전화번호, 비상연락처, 직업, 근무처, 근무처주소, 가족사항<성명, 관계, 장애유무>등, 건강보험료, 직장・지역 건강보험자격득실여부, 직장건강보험자격취득기간) ③ 개인정보 보유 및 이용 기간 :경기도‘일하는 청년통장’사업 운영기간 및 종료 이후 중복지급 및 분쟁 발생 시 증빙목적에 필요한 기간 동안 보존될 수 있습니다. <보유기간 경과 시 파기> ④ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수항목에 대한 동의를 거부할 경우 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다. 필수항목 : 동의함□ 동의안함□
2. 고유식별정보 수집·이용 내역(고유식별정보 포함 시) 「개인정보보호법」제24조 및 (경기도 사회적일자리조례 제6조, 9조)에 의거 ‘경기도 일하는 청년통장’사업과 관련, 아래의 개인정보 수집·이용 및 제공에 대하여 아래와 같이 고유식별정보를 처리하고자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 고유식별정보의 수집․이용 목적: 직장・지역 건강보험자격득실, 직장건강보험자격취득기간,건강보험료 확인 ② 수집하려는 고유식별정보의 항목: 주민등록번호 (여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호, 건강보험증번호) ③ 고유식별정보의 보유 및 이용 기간: 경기도‘일하는 청년통장’사업 운영기간 및 종료 이후 중복지급 및 분쟁 발생 시 증빙목적에 필요한 기간 동안 보존될 수 있습니다. <보유기간 경과 시 파기> ④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (경기도 ‘일하는 청년통장’사업 근로확인)의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
3. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의 「개인정보보호법」제17조 및 동법 제18조에 의거 ‘경기도 일하는 청년통장’ 업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 국민건강보험공단으로부터 제공받기 위하여 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 개인정보를 제공받는 자 : 경기복지재단연락처 : 1577-4312 ② 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : ‘일하는 청년통장’ 참여자의 참여자의 만기지급금 지급을 위한 건강보험확인 ③ 제공하는 개인정보의 항목 : 직장․지역 건강보험자격득실여부, 직장건강보험자격취득기간 ④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 경기도‘일하는 청년통장’사업 운영기간 <보유기간 경과 시 파기> ⑤ 귀하는 본건 경기도 ‘일하는청년통장‘업무와 관련하여 귀하의 개인정보 제공에 대하여 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수항목에 대한 동의를 거부할 경우 (경기도 ‘일하는 청년통장’사업 근로확인)의 제한을 받을 수 있습니다. 필수항목 : 동의함□ 동의안함□
년 월 일 동의인 (서명 또는 인)

[참여자 배포용]

※ 본 ‘개인정보 처리방침’은 참여자가 충분히 숙지할 수 있도록 배포해주시기 바랍니다(용지 앞뒤로 인쇄하여 1장으로 출력 권장).

경기도『일하는 청년통장』사업 관련 경기복지재단 개인정보 처리방침

경기도복지재단(이하 “재단”이라 한다)은『일하는 청년통장 사업』과 관련하여 개인정보 보호법 제30조에 따라 정보주체의 개인정보를 보호하고 이와 관련한 고충을 신속하고 원활하게 처리할 수 있도록 하기위하여 행정자치부가 제공하는 표준 개인정보처리방침에 기초하여 다음과 같이 개인정보 처리지침을 수립․공개합니다.

제1조(개인정보의 처리목적) 재단은 다음의 목적을 위하여 개인정보를 처리합니다. 처리하고 있는 개인정보는 다음의 목적 이외의 용도로는 이용되지 않으며, 이용 목적이 변경되는 경우에는 개인정보 보호법 제18조에 따라 별도의 동의를 받는 등 필요한 조치를 이행할 예정입니다.

1. 경기도 ‘일하는 청년통장’ 사업의 진행

참여자 신청의사 확인, 참여자의 중복신청 확인, 대상자 선정 및 대상자에 대한 지급 서비스, 사업에 대한 통계분석, 이와 관련한 각종 고지․통지 등 정보제공, 고충처리 등을 목적으로 개인정보를 처리합니다.

2. 고충처리

대상자 및 참여자의 신원 확인, 민원사항 확인, 사실조사를 위한 연락․통지, 처리결과 통보 등의 목적으로 개인정보를 처리합니다.

제2조(개인정보의 처리 및 보유기간) ① 재단은 법령에 따른 개인정보 보유․이용기간 또는 정보주체로부터 개인정보를 수집 시에 동의 받은 개인정보 보유․이용기간 내에서 개인정보를 처리․보유합니다.

② 재단은 통장사업 등 저소득층 자산형성 지원 사업의 운영 기간 및 그 종료 이후 중복지급 및 분쟁 발생 시 증빙목적에 필요한 기간 동안 개인정보를 처리․보유합니다.

제3조(개인정보의 제3자 제공) ① 재단은 정보주체의 개인정보를 제1조(개인정보의 처리 목적)에서 명시한 범위 내에서만 처리하며, 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 개인정보 보호법 제17조에 해당하는 경우에만 개인정보를 제3자에게 제공합니다.

② 재단은 개인정보를 제3자(금융기관 등)에게 제공할 경우 별도의 동의를 얻고 있습니다.

제4조(개인정보처리의 위탁) ① 재단은 경기도『일하는 청년통장』과 관련된 개인정보 업무의 원활한 처리를 위하여 다음과 같이 개인정보 처리업무를 위탁하고 있습니다.

- 위탁받는 자 (수탁자) : 경기도『일하는 청년통장』의 수행을 위하여 재단과 협약을 맺은 각 사례관리기관

- 위탁하는 업무의 내용 :

1. 경기도『일하는 청년통장』과 관련한 참여자들로부터의 개인정보 수집업무

2. 위 사업의 성공적인 완료를 위하여 기관이 담당하는 업무와 관련한 개인 정보 이용, 보유, 가공, 검색, 제공 등 기타 개인정보 처리업무 전화상담 응대, 부서 및 직원 안내 등

② 재단은 위탁계약 체결 시 개인정보 보호법 제25조에 따라 위탁업무 수행목적 외 개인정보 처리금지, 기술적․관리적 보호조치, 재위탁 제한, 수탁자에 대한 관리․감독, 손해배상 등 책임에 관한 사항을 계약서 등 문서에 명시하고, 수탁자가 개인정보를 안전하게 처리하는지를 감독하고 있습니다.

③ 위탁업무의 내용이나 수탁자가 변경될 경우에는 지체 없이 본 개인정보 처리방침을 통하여 공개하도록 하겠습니다.

제5조(정보주체의 권리․의무 및 행사방법) ① 정보주체는 재단에 대해 언제든지 다음 각 호의 개인정보 보호 관련 권리를 행사할 수 있습니다.

1. 개인정보 열람요구

2. 오류 등이 있을 경우 정정 요구

3. 삭제요구

4. 처리정지 요구

② 제1항에 따른 권리 행사는 재단에 대해 서면, 전화, 전자우편, 모사전송(FAX) 등을 통하여 하실 수 있으며 재단은 이에 대해 지체 없이 조치하겠습니다.

③ 정보주체가 개인정보의 오류 등에 대한 정정 또는 삭제를 요구한 경우에는 재단은 정정 또는 삭제를 완료할 때까지 당해 개인정보를 이용하거나 제공하지 않습니다.

④ 제1항에 따른 권리 행사는 정보주체의 법정대리인이나 위임을 받은 자 등 대리인을 통하여 하실 수 있습니다. 이 경우 개인정보 보호법 시행규칙 별지 제11호 서식에 따른 위임장을 제출하셔야 합니다.

⑤ 정보주체는 개인정보 보호법 등 관계법령을 위반하여 재단이 처리하고 있는 정보주체 본인이나 타인의 개인정보 및 사생활을 침해하여서는 아니됩니다.

제6조(처리하는 개인정보 항목) 재단은 다음의 개인정보 항목을 처리하고 있습니다.

- 수집항목(필수) : 가구특성, 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 비상연락처, 직업, 근무처, 근무처주소, 가족사항(성명, 관계, 건강상태, 장애유형 및 등급), 거주형태, 자산수준, 소득사항, 지출사항, 신청동기 등

- 수집항목(민감정보): 장애유무, 장애유형 및 등급

- 수집항목(고유식별정보): 주민등록번호

- 기타 : 추후 사업 진행시 추가적으로 세부 개인정보를 요청할 수 있습니다.

제7조(개인정보의 파기) ① 재단은 개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체 없이 해당 개인정보를 파기합니다.

② 정보주체로부터 동의 받은 개인정보 보유기간이 경과하거나 처리목적이 달성되었음에도 불구하고 다른 법령에 따라 개인정보를 계속 보존하여야 하는 경우에는, 해당 개인정보를 별도의 데이터베이스(DB)로 옮기거나 보관 장소를 달리하여 보존합니다.

③ 개인정보 파기의 절차 및 방법은 다음과 같습니다.

1. 파기절차

재단은 파기 사유가 발생한 개인정보를 선정하고, 재단의 개인정보 보호책임자의 승인을 받아 개인정보를 파기합니다.

2. 파기방법

재단은 전자적 파일 형태로 기록․저장된 개인정보는 기록을 재생할 수 없도록 파기하며, 종이 문서에 기록․저장된 개인정보는 분쇄기로 분쇄하거나 소각하여 파기합니다.

제8조(개인정보의 안전성 확보조치) 재단은 개인정보의 안전성 확보를 위해 다음과 같은 조치를 취하고 있습니다.

1. 관리적 조치 : 내부관리계획 수립․시행, 정기적 직원 교육 등

2. 기술적 조치 : 개인정보처리시스템 등의 접근권한 관리, 접근통제시스템 설치, 고유식별정보 등의 암호화, 보안프로그램 설치

3. 물리적 조치 : 전산실, 자료보관실 등의 접근통제

제9조(개인정보 보호책임자) ① 재단은 개인정보 처리에 관한 업무를 총괄해서 책임지고, 개인정보 처리와 관련한 정보주체의 불만처리 및 피해구제 등을 위하여 아래와 같이 개인정보 보호책임자를 지정하고 있습니다.

▶ 개인정보 보호책임자 : 지역복지실장
직책 : 지역복지실장
연락처 :

- 이메일 :ico6572@ggwf.or.kr

- 전화번호 :  031-267-9382

- FAX : 031-898-5937

② 정보주체께서는 재단의 사업을 이용하시면서 발생한 모든 개인정보 보호 관련 문의, 불만처리, 피해구제 등에 관한 사항을 개인정보 보호책임자 및 담당부서로 문의하실 수 있습니다. 재단은 정보주체의 문의에 대해 지체 없이 답변 및 처리해드릴 것입니다.

제10조(개인정보 열람청구) 정보주체는 개인정보 보호법 제35조에 따른 개인정보의 열람 청구를 아래의 부서에 할 수 있습니다. 재단은 정보주체의 개인정보 열람청구가 신속하게 처리되도록 노력하겠습니다.

▶ 개인정보 열람청구 접수․처리 부서: 제9조와 같음

제11조(권익침해 구제방법) 정보주체는 아래의 기관에 대해 개인정보 침해에 대한 피해구제, 상담 등을 문의하실 수 있습니다.

<아래의 기관은 재단과는 별개의 기관으로서, 재단의 자체적인 개인정보 불만처리, 피해구제 결과에 만족하지 못하시거나 보다 자세한 도움이 필요하시면 문의하여 주시기 바랍니다.>

▶ 개인정보 침해신고센터 (한국인터넷진흥원 운영)

- 소관업무 : 개인정보 침해사실 신고, 상담 신청

- 홈페이지 : privacy.kisa.or.kr

- 전화 : (국번없이) 118

- 주소 : (138-950) 경기도 송파구 중대로 135 한국인터넷진흥원 개인정보침해신고센터

▶ 개인정보 분쟁조정위원회 (한국인터넷진흥원 운영)

- 소관업무 : 개인정보 분쟁조정신청, 집단분쟁조정 (민사적 해결)

- 홈페이지 : privacy.kisa.or.kr

- 전화 : (국번없이) 118

- 주소 : (138-950) 경기도 송파구 중대로 135 한국인터넷진흥원 개인정보침해신고센터

▶ 대검찰청 사이버범죄수사단 : 02-3480-3573 (www.spo.go.kr)

▶ 경찰청 사이버테러대응센터 : 1566-0112 (www.netan.go.kr)

제12조(개인정보 처리방침 변경) ① 이 개인정보 처리방침은 2018. 6. 부터 적용됩니다.

<별지 제4호>

고 용 ･ 임 금 확 인 서
피고용자	성 명			생년월일
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자하는일 구체적으로기재)
고 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
임 금 지 급 형 태		일당제	1 일 임 금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
		월급제			월분		월분	월분
			기 본 급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 자동차유지비 등)
			합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : (영업허가번호) 사 업 주 명 : (서명 또는 날인)
※ ｢국민기초생활 보장법｣ 제49조 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 1년 이하의 징역. 1000만원이하의 벌금･구류 또는 과료에 처한다.

<참고 제1호>

신용회복위원회(http://www.ccrs.or.kr)의 제증명서발급 메뉴의 문서진위확인을 통해 검증번호 및 발급번호 또는 문서하단의 바코드로 내용의 위변조 여부를 확인해 주십시오.
(검증번호 MC5Q9KF ) 발급번호 : 1609-510-13-00000 신용회복지원 확인서(고용지원용) [지원구분 : 0 0 워크아웃] 성 명 : 홍 길 동 주민등록번호 : 123456 ~ 0000000 위 사람은 0000년 00월 00일 신용회복지원 확정되어 00회(12개월) 채무상환 이행 중임을 확인 합니다. 2018년 00월 00일 신용회복위원회 (직 인) 대표전화 : 1600 - 5500

<참고 제2호>

신용회복지원 확인서 발급 절차

☐ 신용회복지원 확인서 발급절차

❍ 상담센터(1600-5500) 팩스발급 또는 지부방문

일하는 청년 (신용회복)		신복위 상담센터		일하는 청년 (신용회복)
상담센터 전화문의 또는 지부방문		신용회복지원 확인서 팩스발급 또는 현장발급		팩스수신 후 또는 현장 발급 후 서류접수

※ 단, 공용팩스 사용시 증명서 발급으로 인한 개인정보 유출이 발생할 수

있음으로 지부방문 권장

☐ 신용회복위원회 지부안내

지부명	위치(주소)	연락처
의정부지부	경기도 의정부시 행복로 5, 4층	대표전화 1600-5500
부천지부	경기도 부천시 원미구 송내대로 66 용운빌딩 8층
수원지부	경기도 수원시 팔달구 매산로 37 KT&G 빌딩 8층
안산지부	경기도 안산시 단원구 중앙대로 927 남양빌딩 5층
고양지부	경기도 고양시 일산동구 중앙로 1187 흥국빌딩 5층
성남지부	경기도 성남시 분당구 성남대로 912 BYC 6층
안양지부	경기도 안양시 만안구 안양로 270 남서울빌딩7층

※ 상기 7개 경기도소재 지부 외 전국 22개 지부에서도 발급가능